پرستاری و پرستاری ویژه

طب تسکینی چیست؟
بنا به تعریف
 WHO :طب تسکینی رویکردی برای بهبود کیفیت زندگی بیمارصعب العلاج و خانواده بیمار  که با مشکلات و استرسهای ناشی از بیماری های صعب العلاج مواجه می باشند که بوسیله پیشگیری ورفع علایم جسمی،روحی،اقتصادی همراه درمان اولیه جهت  بیماران وخانواده بیمار در مراحل اخر بیماری در نظر گرفته می شود.

اهداف طب تسکینی:
—    1-کاهش و کنترل علايم آزار دهنده بيماري مانند درد،تهوع،تنگي نفس و غيره
—    2-برقراري ارتباط مناسب بيمار و افراد خانواده با پزشک
—    3-ايفاي نقش هاي مشاوره اي،اطلاع رساني صحيح و آموزشي براي بيمار و افراد خانواده
—    4-ساپورت روحي و رواني بيمار و افراد خانواده
—    5-اطمينان دادن به بيمار که ارائه کليه خدمات (جسمي ،روحي،رواني،معنوي)تنها بنابر درخواست خود و اطرافيان او مي باشد.
اهميت طب تسکيني:
—    طب تسکيني درمانهاي اختصاصي براي درمان افرادي که قابل درمان نبوده و با بيماري صعب العلاج درگير هستند را بيان مي کند.اين هدف اوليه براي فراهم کردن کيفيت زندگي مناسب براي افرادي با مدت زمان محدود زندگي مي باشد.بنابر اين براي اين بيماران شرايطي را فراهم مي کند که بيمار قادر باشد تا حتي الامکان در خانه خود و در شرايطي که خود مي پسندد،باقیمانده عمرش را بگذراند .در حاليکه تمام اقدامات درماني ،پرستاري،رواني و روحي براي بهبود شرايط خود را دريافت کرده است. 
—    آیا طب تسکینی فقط به بیماران سرطانی مرحله آخر اختصاص دارد؟
—    خیر
—    تمام بیماران صعب العلاج  به خصوص در مراحل انتهایی  و پیشرفته بیماری از خدمات طب تسکینی می توانند  بهره ببرند ، مانند:
—    1- بیماری های تنفسی  پیشرفته غیربدخیم
—    2- بیماری های نورولوژی غیر بدخیم
—    3- نارسایی قلبی
—    4- ایدز
—    5- مراقبت های سالمندان
—    6- طب تسکینی و  HOME CARE   در جانبازان جنگ تحمیلی
چه کساني جهت  گرفتن خدمات به کلينيک طب تسکيني مراجعه مي کنند؟
—    1-افرادي که به خاطردرد و ساير علايم ناشي از بيماري هاي صعب العلاج رنج مي برند
—    2-افرادي که مبتلا به درد جسمي و روحي مي باشند که قابل درمان نمي باشد
—    3-و هر فرد نيازمندي که که بافعاليت اين سيستم آشناست و نيازمند کمک اين تيم مي باشد.
چه تفاوتی بین palliative careو palliative medicineوجود دارد؟ palliative medicine  کنترل علایم توسط پزشک به وسیله علم پزشکی است در حالی که palliative care شامل گروهای مختلف تخصصی جهت کنترل مشکلات مختلف بیمار صعب العلاج مانند متخصص مذهبی،مشاوره خانواده،مشاور اجتماعی،گروه ورزشی،متخصص تغذیه،روانشناس و غیره می باشد.
—    بیماران مبتلا به بیماری end stage غیر بدخیم نیز مانند بیماران کانسری از علائم پریشان کننده فراوانی رنج می برند
—    بیماران کانسری رفته رفته رو به زوال می روند و بیمار واضحا متوجه می شود که علیرغم مداخلات درمانی روزبروز دچار تحلیل می گردد ولیکن در بیماران مبتلا به بیماری ریوی یا قلبی مزمن سیر زوال بیمار در مدت زمان طولانی تری صورت می گیرد و در مواقعی که مراقبت های درمان بهتری در برخی بیمارستان ها جهت اینگونه بیماران انجام می شود،در یک مقطع کوتاه زمانی بطور موقت حال عمومی بهتری دارند .
—    نقش طب تسکینی:
—     ارائه خدمات در کنار سایر بخش های تخصصی در جهت اطمینان بخشی به بیماران و خانواده هایشان بر اساس اصول طب تسکینی می باشد.
حیطه کاری:
—    1-طب تسکینی در بیماری های تنفسی غیربدخیم
—    2- طب تسکینی در بیماری های نورولوژی غیر بدخیم
—    3- طب تسکینی در نارسایی قلبی
—    4-طب تسکینی و ایدز
—    5-طب تسکینی در مراقبت های سالمندان
 
1-طب تسکینی در بیماری های تنفسی غیربدخیم
—    بیماری های تنفسی سیری آهسته و سخت دارند،همراه با دوره هایی از تنگی نفس ناتوان کننده،گاه فعالیت و بستری های مکرر بیمارستانی و نهایتا مرگ زودهنگام
—    این علائم منجر به افت موقعیت فردی بیمار،کاهش روابط اجتماعی و بروز علائم و مشکلات سایکولوژی در بیمار،افراد خانواده و افراد مراقبتگر می گردند که لزوم یک ارزیابی و درمان چندبعدی در این بیماران را نشان می دهد.
—    مطالعات جدید تشابه بسیاری در علائم آزاردهنده بیماری های تنفسی غیربدخیم و بدخیم را نشان می دهند و وجود علائم فوق در بیماران بدون توجه به تشخیص علتی-بدخیم یا غیربدخیم-وجود مراقبت های تسکینی را می طلبند.
—    علائمی چون تنگی نفس،سرفه،تب،هموپتزی،استریدور و درد جداری قفسه سینه در هفته ها و ماه های آخر عمر بیماری های مزمن تنفسی تظاهراتی می باشند که مشابه با علائم بیماران مبتلا به کانسر ریه می باشند.
—    مطالعات نشان داده اند که کیفیت زندگی به همان ضعیفی کیفیت زندگی بیماران کانسری است که در رنج و عذاب می باشند.
علائم شایع:
—    تنگی نفس
—    آسپیراسیون های مکرر
—    درمان: تشخیص end stage بودن بیماری آسان نیست و لیکن معمولا مشتمل است بر:
—    تنگی نفس پایدار علیرغم درمان های انجام شده
—    کم تحرکی
—    افزایش فرکانس بستری در بیمارستان
—    کاهش در میزان بهبودی علیرغم بستری شدنهای مکرر
—    تظاهرات ترس و اضطراب
—    حملات پانیک
—    نگرانی و توجه در مورد مرگ
—    داروهای مورد استفاده در تنگی نفس:
—    1-ضد اضطراب ها:با دوزهای پایین مانند دیازپام
—    2-ضدافسردگی ها:TCA ها و مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین
—    3-اپیوئیدهای خوراکی
—    مکانیسم اثر ممکن است سنترال(ساقه مغز)،یا اثر بر روی رسپتورهای محیطی ریه و یا تاثیر از طریق کاهش اضطراب باشد.
—    احتباسco2 ،تهوع،خواب آلودگی و دپرسیون تنفسی از عوارض مخدر هاست که باید مراقبت های لازم انجام شود.
—    استفاده از مخدر ها در بیمارانCOPD بدون احتباس co2 همراه با مانیتورینگ مناسب است.
—    تجویز ساب کوتانئوس در بیمارانی که قادر به مصرف خوراکی نیستند پیشنهاد می شود.
—    در فاز نهایی حتی در صورت وجود احتباسco2 ،درمان با اپیوئیدها مجاز است.
—    4-اپیوئیدهای نئوبولایزه
—    5-موکولیتیک ها:مانند N –استیل سیستئین
—    اکسیژن درمانی تسکینی:
حتی در غیاب هیپوکسی،اکسیژن ممکن است باعث رهایی از تنگی نفس در بیماران COPD گردد.
درمان های غیر دارویی:
—    1-واکسیناسیون
—    2-ساپورت روحی-روانی
—    3-مراقبت های عمومی پرستاری:
—    فن
—    پنجره های باز
—    تغییرات مکرر پوزیشن
—    درمان یبوست
—    4-تغذیه خوب و مناسب
—    5-فیزیوتراپی
—    6-تهویه مکانیکی غیر تهاجمی:که باعث کاهش نیاز به انتوباسیون می گردد.
—    7-جراحی در جهت کاهش سایز ریه: با تاثیر بر FEV1 که فقط به مدت 3-4 سال باقی می ماند.
—    8-پیوند ریه:آمفیزم شایع ترین اندیکاسیون است.
—    2-طب تسکینی در بیماری های نورولوژی غیر بدخیم: MS
—    پارکینسون
—    (Multiple System Atrophy)MSA
—    (Progressive Supranuclear Palsy)PSP
—    (Creutzfeldt- Jakob disease)CJD
—    بیماری های حرکتی نورون
—    عوارض نورولوژی در ایدز
MS
—    سیر بیماری MS به گونه ای است که مکررا در حال عود و تسکین می باشد و نیمی از بیماران در طول 10 سال وارد فاز پیشرونده ثانویه می گردند
—    در جمعیت بیماران MS تقریبا 30-20 درصد پاراپارزی،همی پارزی یا پاراپلژی وجود دارد،15 در صد وابسته به ویلچر و 5 در صد اختلال شناختی شدید دارند.
—    تخمین زده می شود که در میان بیمارانی که شدیدا ناتوان می باشند فقط حدود 25 درصد به مدت 10 سال زنده باقی بمانند.
—    مرگ به طور شایع ناشی از عوارض ثانویه MS می باشد
(پنومونی،آسپیراسیون،آمبولی ریه)
تسکین علائم
—    1-بی حرکتی:
—    در صورت پیشرونده بودن بیماری بعلت وجود ترکیبی از ضعف،اسپاسم ،خستگی ،درد،اتاکسی مخچه ای ،فقدان حس و راه رفتن تحت تاثیر قرار می گیرد.
—    بی حرکتی ناچارا بیمار را به سمت خستگی بارز دوران پایان زندگی می برد و منتهی به مشکلات متعددی می گردد که نیاز به مداخله یک تیم جهت برطرف نمودن و تسکین انها را نشان می دهد
—    2-درد:
—    درد مزمن ممکن است در 60 درصد بیماران تظاهر یابد و در برخی مطالعات در 40 درصد بیمارانی که کنترل ناکافی درد داشته اند،وجود دارد که همراه با اثرات بارزی بر روی کیفیت زندگی می باشد.
—    درد نوروپاتیک که ممکن است اغلب بصورت دردی سوزشی در اندام های تحتانی باشد معمولا با عوامل آنالژزیک درد نوروپاتیک طبق پروتکل درد طب تسکینی درمان می شود.
—    نورالژی تری ژمینال که یک درد ناگهانی و شایع است را می توان با کاربامازپین درمان نمود.گاباپنتین نیز مورد استفاده قرار می گیرد.پروسیجرهای نروسرجری مانندpercutneous denervtion ممکن است پیشنهاد گردندهرچند ممکن است در بیمار پاراستزی ایجاد کنند.
—    درمان:
—    انالژزیک های ساده یا NSAID
—    فیزیوتراپی
—    تمرینات ورزشی مناسب
—    ماساژ
—    3-اسپاسم:
—    درمان هایی چون نوروفیزیوتراپی کمک کننده اند.
—    مراقبت از فاکتورهای تشدیدکننده مانند عفونت دستگاه ادراری،زخم بستر، یبوست و...
—    باکلوفن:5 میلی گرم هر 8 ساعت-ماکزیمم دوز 80 میلی گرم در روز
—    جهت جلوگیری از بروز توهم دوز باکلوفن باید بصورت تدریجی کاسته شود.
—    بنزودیازپین ها مانند دیازپام نیز موثرند
—    Tizanidine بعنوان آلترناتیو باکلوفن شروع با 2 میلی گرم و هر 3-4 روز 2 میلی گرم افزایش دوز می توان داد تا 24 میلی گرم در روز در دوزهای منقسم
—    سم بوتولیسم داخل عضلانی در اسپاسم های لوکال که باید همراه با فیزیوتراپی باشد.
—    5-علائم دستگاه ادراری:
—    احتمال عوارضی چون آتروفی فشاری کلیه،عفونت های ادراری و عوارض پوستی ناشی از بی اختیاری ادرار وجود دارد.
—    هیپررفلکسی
—    درمان:آنتی کولینرژیک ها مانند اکسی بوتینین وTolterodine
—    بی اختیاری شبانه:نازال اسپری دسموپرسین10-40 میکروگرم هر شب
—    هیپوتونی مثانه:کاتتریزاسیونIntermittent
—    -یبوست:ناشی از بی حرکتی و داروهای انتی کولینرژیک
—    درمان:ملین های خوراکی و یا رکتال-انما
•    7-خستگی(Fatigue)
—    اجتناب از hot bath وhot weather
—    تغییرات در سبک زندگی
8- اختلال خلقی- شناختی
—    ایجاد دپرشن در 50 درصد موارد
—    ریسک 7.5 برابر خودکشی
—    ایجاد اختلال شناختی در 50-60 در صد بیماران
—    دمانس متوسط تا شدید در 10 درصد موارد
—    خنده و گریه های پاتولوژی در 10 درصد موارد
—    علل دپرشن:
—    اختلال در ارتباطات خانوادگی
—    پریشانی
—    کاهش روابط اجتماعی
—    از دست دادن شغل،پول،توانایی های جنسی و اعتماد به نفس
—    3- طب تسکینی در نارسایی قلبی:
—    تظاهرات کلینیکی:
—    علاوه بر تظاهرات اصلی بیماری مانند ارتوپنه و ....علائم شایعی وجود دارند که کمتر تشخیص داده می شوند و بنابراین کمتر درمان می شوند مانند:
—    1-درد:(شدید،شایع،طولانی،پریشان کننده و زجرآور)
—    ناشی از عواملی چون آنژین،دیستانسیون کپسول کبد،ادم اندام تحتانی
—    2-اضطراب و دپرشن:در 3/1 بیماران بستری شده شدید است.
—    3-بی نظمی در خواب
—    4-کاهش حافظه و کنفوزیون
—    5-آنورکسی،تهوع،استفراغ و یبوست
—    6-کاهش وزن :معمولا خفیف است و لیکن کاشکسی شدید یک علامت poor پروگنوز است.
—    7-کاهش میل جنسی
—    8-اختلال بارز عملکرد فردی و اجتماعی شایع می باشند که در مقایسه با بیماران کانسری سیر آهسته تری دارد.
—   
علائم بیماری قلبی سه بعد دارند که اغلب شایع،شدید،درازمدت و معمولا تشخیص داده نشده می باشند و تسکین نیافته اند.
—    1-جسمی- فیزیکی
—    2-سایکولوژی
—    3-اجتماعی
—    علاوه بر درمان های خاص بیماری(دارودرمانی،رژیم های غذایی مناسب،عدم استعمال دخانیات،ورزش)کنترل و تسکین علائم بصورت زیر انجام می گردد.:
—    1-جهت کنترل over load مایعات ممکن است مکررا دوز دیورتیک افزایش یابد.باید از ایجاد دیورز بیش از حد که ممکن است منجر به گیجی،تهوع،خستگی و بی خوابی شود،اجتناب گردد.
—    2- اجتناب از داروهایی که ممکن است عملکرد قلبی را بدتر کنند که شامل داروهایی می باشد که بطور شایع درمراقبت های  تسکینی کانسر بکار برده می شوند مانند:
—     NSAID  ها که باعث احتباس آب و نمک و بدتر شدن عملکرد کلیه می شوند.
—    ضدافسردگی های تری سیکلیک:کاردیوتوکسیک
—    لیتیوم:احتباس آب و نمک
—    استروئیدها:احتباس مایعات
—    پروژستروژن ها:احتباس مایعات
—    3-در ذهن خود علل احتمالی را که ممکن است باعث بروز علائم در بیماران با نارسایی قلبی و یا اختلال کلیه گردند،داشته باشید و علائم را مکررا" در بیمار جستجو کنید:
—    درد:از NSAID  اجتناب کنیدو داروهای اپیوئید را بر اساس جداول مربوط به عملکرد کلیه تعیین و تنظیم نمایید.
—    تهوع:
—    در صورت وجود علل بیوشیمیایی:هالوپریدول
—    در صورت وجود استاز معده:متوکلوپرامید
—    اضطراب و دپرسیون:ترکیبی از درمان های مرسوم غیر دارویی با یا بدون دارودرمانی
—    سرترالین که یک مهارکننده باز جذب سروتونین است و mitrazepine از تری سیکلیک هاsafe تر می باشند.
1-    آیا مراقبت تسکینی باعث بهبود کیفیت زندگی می شود؟
2-    در یک مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی در Mount Sinai آمریکا که توسط Laura P. Gelfman و همکاران انجام شد بصورت تلفنی با اعضای خانواده بیمارانی که از آوریل تا دسامبر 2005 در مرکز Mount Sinai مرده بودند تماس گرفته شد تا کیفیت مراقبت های درمانی در انتهای زندگی بیماران بررسی شود. مصاحبه با اعضای خانواده بیماران داغدار با استفاده از پرسشنامه ای که قبلاً اعتباربخشی آن تأیید شده بود انجام شد. متغیرهای معول مورد بررسی شامل : سن، نژاد، تشخیص، وضعیت اجتماعی و وضعیت اقتصادی بود. نتایج با استفاده از Stataversion 9-1 – test-T – square-Chi آنالیز شد. با 149 نفر از اعضای خانواده بیماران مصاحبه به عمل آمد که از این تعداد 54 نفر  Palliative care و 95 نفر مراقبت های معمول را دریافت کرده بودند. 65 % از اعضای خانواده بیمارانی که مراقبت تسکینی را دریافت نموده اند احساسات و نیازهای روحی خود را گزارش می کردند در مقایسه با 35 % از کسانی که مراقبت معمول را دریافت می کردند. با (004/ = p). 67 % از اعضای خانواده های دریافت کننده مراقبت تسکینی اعتماد خود را در مورد خودکارآمدی مراقبت های تسکینی گزارش نمودند. در مقایسه با 44 % از اعضای خانواده بیمارانی که مراقبت های معمول را دریافت کرده بودند با (3% = p) این مطالعه نشان داد که برنامه های مشاوره ای تسکینی میزان رضایت اعضای خانواده بیماران را بوسیله توجه به خانواده بهبود می بخشد. (2)
2- بررسی تأثیر مراقبت تسکینی بر پیامدهای بالینی بیماران با سرطان پیشرفتهیک مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی از نوامبر 2003 تا مارس 2008 بر روی 322 نفر از بیماران با سرطان پیشرفته در انستیتوکنسر در Hampshire و درمانگاه های وابسته آن و مرکز پزشکی VA در Vermot توسط Marie Dakites به منظور تعیین تأثیر مداخلات پایه ای پرستاری (مراقبت تسکینی) بر کیفیت زندگی و حساسیت علائم، خلق افسرده در بیماران با سرطان پیشرفته انجام شد. مداخله چندگانه آموزشی روانشناسی (پروژهENABLE) توسط پرستاران تربیت شده ماهر انجام شد که شامل 4 نشست هفتگی آموزشی و پیگیری ماهانه تا زمان مرگ بیمار یا تا زمان تکمیل مطالعه بود. گروه مراقبت معمول شامل (161 = n) و گروه (161 = n) palliative care نفر بود. حساسیت علائم توسط مقیاس Edmonton از (900 – 0) اندازه گیری شد. خلق توسط مقیاس مرکز مطالعات اپیدیولوژی افسردگی اندازه گرفته شد (60 – 0). اندازه گیری های پایه هر یک ماه و سپس هر 3 ماه تا زمان مرگ بیمار یا زمان تکمیل مطالعه انجام شد. اندازه حساسیت خدمات با شمار روزهایی که بیمار در بیمارستان و در بخش ICU و اورژانس بود از روی پرونده الکترونیکی بیماران ثبت شد. نتایج با استفاده از نرم افزار SPSS آنالیز شد.
—    از مجموع 322 نفر 41 % سرطان مجاری گوارشی داشتند که از این تعداد 67 نفر در گروه شاهد و 66 نفر در گروه مداخله، سرطان ریه 36 % که 58 نفر در گروه شاهد و 59 نفر در گروه مداخله، سرطان دستگاه تناسلی 12 % که 20 نفر در گروه شاهد و 19 نفر در گروه مداخله بطور تصادفی انتخاب شدند. تأثیرات درمان تسکینی برای همه شرکت کنندگان معنی دار بود. برای کیفیت زندگی با (2% = p)، حساسیت علائم (6% = p) و خلق افسرده با (2% = p) بود. و همچنین تأثیرات مراقبت تسکینی برای شرکت کنندگان که در طول مطالعه فوت شدند برای کیفیت زندگی (2% = P) برای حساسیت علائم (24% = p) و برای خلق افسرده (3% = p) بود. و حساسیت خدمات ارائه شده بین دو گروه تفاوتی نداشت.
—    شرکت کنندگانی که مراقبت تسکینی را دریافت کرده بودند در مقایسه با آن گروهی که مراقبت های معمول انکولوژی را دریافت کرده بودند کیفیت زندگی و خلق بهتری داشتند. اما در بهبود حساسیت علائم و کاهش روزهای بستری در ICU و اورژانس تأثیری نداشت. (3) 

-    Reference:

1- Laura P. Gelfman, MD, Diane E. Meire, MD, and R. Sean Morrison, MD. Dose palliative care Improve quality? A survey of Bereaved family members. 22 Journal of pain and symptom management. Vol. 36 No. 1 July 2008.-

   2  Marie Bakitas, DNSc, APRN; Kathleen Doyle Lyons, ScD, OTR; Mark T. Hegel, PhD; Stefan Balan, MD; Frances C. Brokaw, MD, MS; Janette Seville, PhD; Jay G. Hull, PhD; Zhongze Li, MS; Tor D. Tosteson, ScD; Ira R. Byock, MD; Tim A. Ahles, PhD.  Effects of a Palliative Care Intervention on Clinical Outcomes in Patients With Advanced Cancer. JAMA. 2009;302(7):741-749.

Text book oxford palliative medicine 2009